Section
Applicant Information | Information du Candidat(e)
First Name | Nom
*
Last Name | Prénom
*
Email Address | Courriel
*
Mailing Address | Adresse
Phone | Téléphone
*
Country of Residence | Pays de résidence
*
Institution
*
Are you a Canadian Citizen or permanent resident? | Êtes-vous citoyen canadien ou résident permanent?
*
Select a value Yes No
Research Project | Projet de recherche
Research Project Title | Titre du projet de recherche proposé
*
Award Type | Type de prix
*
Select a value CanVECTOR Fellowship | Bourses en formation de recherche CanVECTOR Thrombosis Canada - CanVECTOR Fellowship | Bourse de Thrombose Canada-CanVECTOR Both | les deux
Supervisor / Co-Supervisors | Directeur(s) de recherche
Insert here | Insérez ici
*
Graduate Program during the upcoming year (if applicable)
Programme d'études supérieures au cours de l'année à venir (le cas échéant)
Degree; Discipline; Department; Institution; and Country; Start date (yyyy/mm); End date yyyy/mm) | Diplôme; Discipline; Département; Institution; et Pays; Date de début (aaaa/mm); Date de fin (aaaa/mm) :
Academic Background (include only current and past degree programs)
Formation académique (inclure uniquement les programmes d'études actuels et antérieurs)
Degree; Discipline; Department; Institution; and Country; Start date (yyyy/mm); End date yyyy/mm) | Diplôme; Discipline; Département; Institution; et Pays; Date de début (aaaa/mm); Date de fin (aaaa/mm) :
Sources of salary support expected during the upcoming year (check all applicable):
Sources de soutien salarial attendues au cours de la prochaine année d'études (cochez toutes les cases applicables)
Institution Salary (salary from your institution) | Salaire de votre établissement (par exemple, bourse de recherche, bourse d'études supérieures, autre soutien salarial)
Salary Award (any internal or external funding) | Bourse salariale (tout financement interne ou externe : p. ex. bourse parrainée par une université ou un hôpital, bourse parrainée par l'industrie, bourse de la FMC ou des IRSC, etc.)
Clinical Scholar (clinical billing as physician) | Chercheur clinique (facturation clinique en tant que médecin)
None (no salary support has been secured) | Aucun (aucun soutien salarial n'a été confirmé)
Scholarships and other awards currently held and expected for the upcoming year:
Bourses d'études et autres récompenses actuellement détenues et attendues pour la prochaine année d'études
Name of Award; Funder; Value ($ CAD); Date results expected (yyyy/mm/dd) | Nom du prix; Organisme de financement; Valeur (en $ CAD); Période de détention (aaaa/mm/jj))
I have applied for other sources of salary support (results are pending) or will be applying for additional support | J'ai postulé pour d'autres sources de soutien salarial (les résultats sont en attente) ou je vais demander un soutien supplémentaire:
*
Select a value Yes No
If you answered yes, please list any scholarships and other awards that you have applied for (results are pending) or plan to apply for to provide salary in the upcoming year
Si vous avez répondu oui, veuillez indiquer toutes les bourses et autres prix pour lesquels vous avez postulé (résultats en attente) ou prévoyez postuler afin de couvrir votre salaire pour l’année à venir.
Name of Award; Funder; Value ($ CAD); Date results expected (yyyy/mm/dd) | Nom du prix; Organisme de financement; Valeur (en $ CAD); Période de détention (aaaa/mm/jj))
Summary of research proposal | Résumé du projet de recherche proposé (2 pages maximum)
*
Lay Summary | Résumé non scientifique (1-page maximum)
*
Applicant CV | CV actuel du candidat
*
Primary supervisor CV | CV actuel du superviseur principal
*
A letter of support from primary supervisor | Lettre du superviseur principal
*
